喜盈门南昌建材家具广场“2·26”高坠

亡人一般生产安全事故调查报告

2022年2月26日20时07分，位于西湖区抚生路1166号，装修工人赵某在喜盈门南昌建材家具广场一期商城前厅大堂吊顶区的西北角，进行灯具安装过程中，不慎坠落至一楼自动扶梯的第九节和第十节梯级踏板位置，经送医院抢救无效死亡。

事故发生后，西湖区政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经西湖区人民政府批准，于2022年3月5日，成立了喜盈门南昌建材家具广场“2·26”高坠亡人一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局为组长单位，区住建局、区城市管理和行政执法局、区总工会、朝农街办、西湖公安分局朝农派出所分别派员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、取证、调阅相关资料、对有关人员进行调查询问、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，提出了对事故责任的认定以及对事故责任人、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。

一、基本情况

（一）工程基本情况：

该工程名称：南昌喜盈门一期商城及二期灯饰广场前后大堂灯光改造工程；工程地点：南昌市抚生路1166号；工程内容：一期商城及二期灯饰广场前后大堂规定范围内的灯具采购及更换安装；发包方：南昌喜盈门实业有限公司（以下简称南昌喜盈门公司）；承包方：上海卓途建筑装饰工程有限公司（以下简称上海卓途公司）；承包方式：包工、包料、包工期、包质量、包安全、包造价的承包方式；合同签订日期：2022年2月23日；合同开工日期：2022年2月23日，竣工日期：2022年3月25日；工程总价：179692.85元。

（二）吊顶区域的基本情况

喜盈门南昌建材家具广场前厅大堂的吊顶区域，采用的是轻钢材质的可上人龙骨，距一楼地面高度20.3米，基本结构为，上层为钢架结构，下层为龙骨区，主龙骨区周边为装饰区域。上层的钢架结构与下层的主龙骨采用吊顶螺丝杆（长度约为1.2m）连接，每根主龙骨之间的间距约为1m,吊顶螺丝杆之间的间距约为1.2m。主龙骨下方为副龙骨，两者采用连接挂件连接，每根副龙骨之间的间距约为0.4m。龙骨区四周为装饰区域，装饰区域的宽度约0.6m,距离主龙骨的高度约1.2m。

（三）相关单位基本情况：

1.南昌喜盈门实业有限公司。统一社会信用代码：913601006779670022；成立日期：2008年8月7日，法定代表人：委锦标；注册地址：江西省南昌市西湖区抚生路1155号，注册资本：壹仟万元整，主要经营范围：建材、家具办公用品、五金交电、装潢材料、汽车配件、日用百货等依法需批准的项目。

2.上海卓途建筑装饰工程有限公司。统一社会信用代码：91310112MA1GCP03G；成立日期：2019年11月，法定代表人：于雪茵；注册地址：上海市闵行区元江路5500号第1幢；注册资本：壹仟万元整；主要经营范围：建筑装修装饰建设工程专业施工，房屋建设工程施工，建筑装饰建设工程专项设计，市政公用建设工程施工、机电设备安装建设工程专业施工等依法须经批准的项目。建筑业企业资质证书编号：D23168740;资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级，建筑装修装饰工程专业承包二级，有效期：2020年3月6日至2025年3月5日。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许可证字【2020】041325，许可范围：建筑施工，有效期：2020年3月19日至2023年3月18日。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2022年2月26日18时许，上海卓途公司施工现场的安全监护人刘某、水电工赵某、彭某到天台位置，准备进入前厅大堂吊顶的龙骨区域进行筒灯安装作业。因吊顶的龙骨区域作业空间狭小、光线较暗，在进入吊顶区域的门口，刘某要求赵某、彭某在作业过程中要系好安全带和戴好安全帽，赵某和彭某便捡起放在门边的安全带，前往作业区，刘某见他们拿了安全带后，便下楼离开了现场。20时07分，赵某和彭某打好了孔，彭某准备放绳子从一楼吊筒灯上来，赵某蹲在龙骨区边缘整理和准备工具，当赵某准备起身时，衣服正好被边缘的轻钢挂住，在起身的过程中失去重心，摔落至装饰区域，因装饰区域的结构不能承受赵某身体的重量，且赵某未系安全带，赵某便从离地面高度20.3米的装饰区域坠落至一楼自动扶梯的第九节和第十节梯级踏板位置。

（二）应急救援情况。

在一楼的现场安全监护员陈刚正好目睹了赵某从顶部坠落的过程，便立即拨打了“120”，同时向单位领导报告。20时19分，“120”医护人员将赵某送往南昌市第三医院进行救治，22时30分，赵某经医院抢救无效死亡，当得知医院宣布赵某死亡的消息后，南昌喜盈门公司物业部经理石祖敏第一时间拨打了“110”报警。

西湖区应急管理局接到事故报告后，立即组织事故调查人员赶赴现场调查了解事故情况，统筹组织应急管理、公安等职能部门和属地朝农街办分工开展现场应急处置、死者家属安抚和善后理赔等工作，事故未引起社会稳定问题。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况。

该起事故致1人死亡，死者赵某，男，汉族，身份证号码：43032119840626XXXX，户籍地：湖南省湘潭市雨湖区响水乡沙塘村邓家村民组。

（二）直接经济损失。共造成直接经济损失130万元（主要是一次性伤亡补偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用）。

四、事故原因和性质

事故调查组依法调取了有关单位的相关资料，对事故现场进行了勘验，对事故涉及的相关人员进行了调查、询问，认定了事故原因及性质。

（一）直接原因。

赵某安全意识淡薄，高空作业过程中无任何安全防护措施，未听从现场安全监护人的要求，系挂安全带，致使其重心失稳摔倒，高空坠落时失去保护,导致其本人死亡。是事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1. 安全管理制度落实不到位。一是赵某未取得相关的电工证和高处作业证，上海卓途公司违规使用无相关电工证和高处作业证的赵某从事电器安装和高处作业；二是赵某在上岗作业前，上海卓途公司未按照要求，对其开展安全教育、培训和安全技术交底；三是上海卓途公司未按照要求设置专职的安全生产管理人员。

2.现场安全监护不到位。刘某作为施工单位委派的高空作业现场安全监护人，仅在施工人员赵某和彭某从天台进入吊顶区的进门处进行了安全提醒，便离开了现场。未能有效的确认彭某和赵某是否系挂好安全带作业，并监督赵某和彭某是否按规定完成作业和纠正违章行为，未对赵某和彭某的高处作业过程进行全程的监护。

3.安全风险管控和隐患排查治理不到位。南昌喜盈门公司工程部和上海卓途公司项目部在前期的现场勘查中，辨识出了赵某、彭某的作业面有坠落的风险，但未制定并落实有效的防范措施，及消除事故隐患，且在赵某和彭某作业期间，未组织专人进行安全检查。

（三）事故性质。

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见：

（一）对有关责任人员的处理意见。

1.赵某，安全意识淡薄，未取得相关的电工证和高处作业证进行危险作业，作业过程中，未按照现场安全监护人的要求，系挂好安全带，违规作业，致使其坠落而亡。对事故发生负直接责任，但因其已死亡，建议免予追究责任。

2.任某某，上海卓途公司南昌喜盈门一期商城及二期灯饰广场前后大堂灯光改造工程项目经理，违规使用无相关电工证和高处作业证的赵某从事电器安装和高处作业；未组织对赵某进行安全教育和培训；未设置专职安全管理人员，检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由西湖区应急管理局对任某某处上一年年收入百分之四十的罚款，罚款上缴国库。

3.黄某，南昌喜盈门公司工程部副经理，代表南昌喜盈门公司负责灯光改造工程的相关事宜，未向施工单位明确告知吊顶周边的装饰区域存在的危险因素、防范措施及其他事故应急措施，施工作业期间，未组织对吊顶区作业的赵某和彭某进行安全检查，对事故的发生负有一定的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第四款的规定，建议由西湖区应急管理局对黄某罚款3万元人民币的行政处罚，罚款上缴国库。

4.刘某，作业面现场的安全监护人，擅离职守，未对赵某和彭某的高处作业过程进行全程的监护。未能有效的确认彭某和赵某是否系挂好安全带作业，并监督赵某和彭某是否按规定完成作业和纠正违章行为，对事故的发生负有责任，建议由上海卓途建筑装饰工程有限公司按照公司内部管理规定对其作出处理，处理结果报南昌市西湖区应急管理局备案。

（二）对有关责任单位的处理意见。

1.上海卓途建筑装饰工程有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全风险管控和隐患排查治理不到位，违规聘用无相关特种作业资格证的赵某从事电器安装和高处作业，未组织对赵某开展安全教育和培训及安全技术交底，对该起事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一项、第三十条和第四十一条第一、二项的规定。鉴于该事故责任单位在事故发生时，能积极配合属地部门，妥善解决群众诉求，化解矛盾，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由西湖区应急管理局对上海卓途建筑装饰工程有限公司处以人民币50万元的罚款，罚款上缴国库。

六、事故防范措施建议

（一）严格落实企业的安全生产主体责任，上海卓途建筑装饰工程有限公司要牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，健全各项安全管理制度，落实好风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。要严格按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的要求，严把特种作业人员准入关，认真组织员工的安全教育和培训，确保安全教育和培训取得实效。

（二）上海卓途建筑装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训，全面加强施工现场的安全管理工作，进一步明确安全监管人员和职责，加强施工现场安全管理和巡查检查，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，避免出现管理盲区。

（三）南昌喜盈门实业有限公司要针对此次事故“举一反三”、引以为戒，切实加强企业内部管理，进一步完善安全生产管理制度，推进企业安全生产标准化建设。在今后的装饰装修过程中，要完善好各项手续，认真开展风险辨识管控和隐患排查治理工作。尤其是涉及危险作业的管理，要严把从业人员准入关，加强安全教育和培训，完善各类危险作业票证管理制度和审批制度，切实提高企业安全生产的管理水平。

喜盈门南昌建材家具广场“2·26”高坠亡人

                    一般生产安全事故调查组

                        2022年4月13日