金昌建设有限公司“12·13”物体打击亡人事故报告

2022年12月13日10时30分，位于西湖区抚生路朝阳新城A02-06-1地块项目的8栋西单元负一楼电梯井井道内，发生一起物体打击亡人事故，事故共造成1人死亡，1人受伤。

事故发生后，西湖区政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）等有关法律法规，经西湖区人民政府批准，于2022年12月16日，成立了金昌建设有限公司“12·13”物体打击亡人一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局为组长单位，区住建局、区总工会、西湖公安分局、朝农街办分别派员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、取证、调阅相关资料、对有关人员进行调查询问、委托鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事发楼栋基本情况

朝阳新城A02-06-1地块8号楼，主体建设已全部完工，事发时，该栋楼处于室内装修和电梯安装阶段。2022年10月30日，装修单位接收8号楼2-6层室内装修工作面，2022年11月9日，电梯安装单位接收8号楼电梯机房、井道及基坑工作面。

（二）事故发生单位基本情况

装修单位名称：金昌建设有限公司，统一社会信用代码：91360000158349480E，注册资本：一亿零壹拾捌万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1992年05月18日，法定代表人：张某，住所：江西省南昌市青云谱区解放西路49号明珠广场商务办公楼20层;营业期限：1992年05月18日至2082年03月02日，经营范围：建筑装饰装修、建筑幕墙、消防设施、展览陈列、城市道路照明工程施工及设计；房屋建筑、市政、公路、水利、桥梁、隧道工程的施工；建筑智能化工程、机电设备安装工程、园林绿化工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、金属门窗工程、暖通工程、环保工程、空气净化工程的施工及安装；对外承包工程；建筑劳务分包工程；安全技术防范系统施工、设计、维修；医疗器械(6823医用超声仪器及有关设备，6840临床检验分析仪器及诊断试剂、6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具）（以上项目凭经营许可证经营）;国内贸易，信息系统集成。（依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方要开展经营活动）

电梯安装单位：日立电梯（中国）有限公司江西分公司，统一社会信用代码：91360100756763374F，类型：外商投资企业分公司，营业场所：江西省南昌市红谷滩区金融大街777号博能金融中心1901、1903、1904，负责人;张某，成立日期:2003年12月15日，营业期限：2003年12月15日至2045年10月04日，营业范围：销售总公司生产的电梯、自动扶梯、自动人行道、其他升降机及其零部件；并为以上项目提供安装、维修、保养和改造服务；咨询服务（以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动）**

装修单位劳务公司名称：江西如裕劳务有限公司，统一社会信用代码：91360106MA3AD1021W，注册资本：贰佰万元整，法定代表人：姜某，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2021年05月17日，营业期限：2021-05-17 至 2071-05-16，经营范围：建筑劳务分包，各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，建筑智能化工程施工，消防设施工程施工，住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：住宅水电安装维护服务，劳务服务（不含劳务派遣），工程管理服务，建筑材料销售，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），建筑物清洁服务，建筑用金属配件销售，建筑用石加工，建筑工程机械与设备租赁，建筑装饰材料销售，金属结构销售，土石方工程施工，体育场地设施工程施工，金属门窗工程施工，普通机械设备安装服务，机械设备租赁，机械设备销售，园林绿化工程施工（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

电梯安装劳务单位：南通九茂机电设备有限公司，，统一社会信用代码：913206820632506054，注册资本：一千零五十万元整，法定代表人：赵某某，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2013年03月11日，营业期限：2013-03-11 至 无固定期限，经营范围：机电设备、电梯、空调安装、销售、维修、改造、保养及相关技术咨询服务；管道安装工程专业承包、脚手架搭设作业分包；立体车库销售、安装；钢结构制作、安装；起重吊装服务；防盗门销售；电线电缆、楼宇智能一体化设备销售、安装、维修；空调暖通销售、安装和维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

（三）人员基本情况

1.管某某，金昌建设有限公司项目负责人。

2.张  某，金昌建设有限公司材料运输工人，由江西如裕劳务有限公司负责招聘，12月7日进场，12月12日请假一天，回家办理其父亲的百日祭奠仪式，无其他直系亲属。

3.彭某某，金昌建设有限公司泥工班组长，由江西如裕劳务有限公司负责招聘，负责管理张某和汪某某及泥工班组其它事项。

4.汪某某，金昌建设有限公司材料运输工人，由江西如裕劳务有限公司负责招聘，与张某一同运送装修材料。

5.崔某某，日立电梯（中国）有限公司江西分公司电梯安装工人，由南通九茂机电设备有限公司负责招聘，取得了电梯安装资质证书。

6.王某某，日立电梯（中国）有限公司江西分公司电梯安装工人，由南通九茂机电设备有限公司负责招聘，取得了电梯安装资质证书。

（四）电动手推车基本情况

产品名称：手推电动工程车，生产厂家：众鑫工程机械厂，产品型号：ZX-B，额定载重量：600Kg，电动功率：1000W，总重量：200Kg，外形尺寸：1300×700×900mm，最大时速：5km/小时，档位：前进/倒车，操纵方式：旋转右手把式，车辆出厂合格，事发时载有碎石：150Kg。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2022年12月13日7时许，管某某安排张某和汪某某分别用电动手推车将8号楼6层的碎石分解运送到其它楼层，每层需要运送两车碎石，两人同时分别运送。9时30分许，张某因内急上洗手间，40分钟后，张某上完洗手间，将碎石运送至4楼的东户时，发现已经有两车碎石，便准备把车上的碎石，通过西户的升降机运送至其它楼层，张某操纵电动手推车经过东西两户之间的电梯通道时，突然眼睛一黑，便失去了知觉。

10时30分许，8号楼西侧单元负一楼电梯井井道内，电梯安装工人崔某某和王某某正从事电梯安装作业，王某某在电梯轿厢下面整理钢丝绳，崔某某在轿厢上面做头顶防护。突然，王某某听到井道内发出“哗啦哗啦”的声响，便向崔某某叫喊“快跑”，同时快速跑出了井道，王某某在刚跑出井道后，便听到“砰”的一声，就感觉有东西掉下来了，20秒后，王某某没有听到井道内有异响后，便走到井道内查看情况。看到崔某某躺在轿厢底板左边，随即，喊崔某某的名字，发现其无反应。随电动手推车一同掉下来的张某，躺在轿厢底板的右边，并发出一阵阵的“呻吟”声，电动手推车悬挂在轿厢顶部，于是，大喊“出事了”，正在8号楼东单元从事电梯安装的其他工友闻讯后，赶来查看情况。

（二）应急救援情况。

正当王某某查看情况的时候，在8号楼东单元电梯井井道内作业的工友赶到现场，看到现场情况后，立即拨打了“120”，为防止次生事故发生，现场两人把崔某某和张某从井道内抬出，放置在负一楼地面。10时50分许，120救护车赶到现场展开抢救工作，崔某某经医生现场抢救无效宣布死亡，张某被送往南昌市嘉佑曙光骨科医院抢救。目前，江西如裕劳务有限公司已与死者崔某某家属协商一致，签订了《和解协议书》，张某病情稳定。11时38分，区应急管理局值班室接报后，区应急管理局立即组织西湖公安分局、区住建局、朝农街办相关负责人及工作人员立即赶赴事故现场，开展现场应急处置，并安排相关单位和人员妥善做好善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况。

该起事故致1人死亡，1人受伤。死者：崔某某，男，汉族，身份证号码：43062619641127XXXX，湖南省平江县人。伤者：张某，男，汉族，身份证号码：36012119811025XXXX，南昌市莲塘镇人。

（二）直接经济损失。共造成直接经济损失166万元（主要是一次性伤亡补偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金及伤者住院治疗等费用）。

四、事故原因分析及性质认定

（一）事故现场勘查照片

                                             （事发前的电梯层口防护）    （事发后电动手推车操作档位）

                                        （井道内轿厢顶部现状）    （4楼电梯层口防护被冲破）  

（二）事故原因分析。

1.张某自述：我是12月7日来到该项目上班的，正式上班之前，金昌建设有限公司对我进行了三级安全教育和考核，江西如裕劳务有限公司对我进行了电动手推车操作培训和安全技术交底，之前，我在其它工地从事过材料运输工作，经常操作这种电动车。12月12日，我请假回家办理我父亲去世的百日祭奠仪式，当天晚上，我就打电话给我的班组长彭某某，要求13号来上班，彭某某同意了。13号早上7点，我和汪某某将8号楼的6层碎石往其它楼层运送，大概是9点半钟左右，我因肚子不舒服去上厕所，大约40分钟，我上完厕所就接着干活，在我将碎石运送到4楼时，发现汪某某已将4楼所需的碎石运送到位，我就推车子从4楼东户出来，在出来的时候，突然眼睛一黑，后面的事情就记不起来了。之前，我也有过多次的类似症状，但是没有太在意。

2.经调查分析：事发时的手推电动车为正规厂家生产，车辆上张贴有产品合格证，手动电动推车进场前，金昌建设有限公司向监理单位进行了设备报审，对电动手推车的技术性能进行了检查和实验，性能合格。事发前，张某操作该电动手推车并无异常情况。

3.8号楼4层电梯层口防护情况：经现场勘查，4层电梯层口采用30方钢管定制的防护铁栏门和安全密织布进行了全封闭，按规范要求设置了踢脚板，在墙的两边分别用膨胀螺丝固定，符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中临边、洞口作业安全防护设施采用定型化、工具化的要求。

4.经现场勘查分析：张某和电动手推车从4楼坠落至负一楼时，张某掉落至轿厢下面，车辆掉落至轿厢上面，车头朝下，档位开关处于倒挡位置。车辆在坠落前，处于倒挡行驶的正常状态。

5.江西嘉佑曙光骨科医院诊断证明、检查报告：张某患有左侧椎动脉内径细小的病情。

6.江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见报告：张某存在左侧椎动脉偏细，而该动脉偏细可导致脑动脉供血不足，脑的血流量供应不足，可以引起一系列的脑功能障碍，包括但不限于眩晕、晕厥、晕倒等情况。张某患受伤时间为上午10时30分，已连续工作两三小时，加上其父亲逝世情绪低落，事发前刚如厕结束，张某在患有该病情可以在上述条件影响下诱发症状。

7.人员教育培训情况：张某进场前，金昌建设有限公司其进行了三级安全教育和手推车作业安全技术交底，并经考核合格后上岗。江西如裕劳务有限公司对张某上岗前进行了操作技能培训。

鉴于综上原因分析，事发时，排除电动手推车存在故障的可能性和4楼电梯层口安全防护不到位的可能性，张某在操纵电动手推车倒车至东、西户之间的电梯通道时，突发疾病，失去意识，致使车辆顶着张某继续倒车行驶，冲开电梯层口的防护栏，导致事故发生。

（三）性质认定。

经调查组认定，张某在操作电动手推车运输材料的过程中，突发疾病，失去意识，符合《生产安全事故统计管理办法》第六条第三项：“生产经营单位从业人员在生产经营活动过程中，突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）导致死亡”的规定。金昌建设有限公司“12·13”物体打击亡人事故为非生产安全责任事故。

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