2019年全区医疗保障工作的总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会，省委十四届七次全会，市委十一届六次全会和区委十二届七次全会精神，紧紧围绕全面建立中国特色医疗保障制度的工作主线，贯彻以人民为中心的发展思想，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作方针，坚决打赢医保精准扶贫和打击欺诈骗保两场硬仗，深入推进重点项目改革攻坚，加快智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保“五大建设”，全力推动全区医疗保障事业高质量发展，为竭力打造“四梁八柱”，加快建成“幸福西湖”作出积极贡献，以优异成绩向祖国七十华诞献礼。   

一、完善体制机制，进一步建立健全医保制度体系

（一）贯彻落实市级统筹。在充分满足群众服务需求的前提下，按照全市统一部署，与全市其他各县区一致，落实好城镇职工医保和城乡居民医保的市级统筹工作。 

（二）配合市本级加快推进城乡居民基本医疗保险门诊统筹落地。待政策落地后，积极实施城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，按照“强基层、保基本、建机制”思路，提升门诊保障绩效，减少不必要的住院费用支出。

（三）健全完善基本医保、大病保险和医疗救助制度和体系。按照省、市的统一部署，做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，确保生育保险基金安全运行，切实保障参保职工的合法权益。

（四）探索建立长期护理保险制度。结合我区实际，配合市里做好长期护理保险制度实施前的调查和研究，做好实施长期护理保险制度的规划。

二、合理配置资源，进一步深化医保改革

（五）继续深化推进支付方式改革。配合市里探索将按病种分值付费与按疾病论断相差分组（即DRGs）理念有机结合，进一步优化病种分值，在提高治疗质量的同时引导医院改变内部分配结构提高服务质量。

（六）配合市里贯彻落实市本级职工医保住院费用全部使用按病种分值付费结算方式的要求。做好岗位安排、人数变动和业务培训工作。摸索推广城乡居民医保住院费用结算按病种分值付费结算方式。

三、夯实基础工作，进一步提升医保经办服务水平

（七）继续推进全民参保计划。重点抓好医保政策宣传工作，广泛宣传医保最新政策和经办流程，充分利用好新媒体尤其是微信公众号的优势，利用参保登记或者办理医保相关业务时引导群众关注市级公众号，用通俗易懂的语言和图文并茂地编排方式激发居民个人的参保积极性，做到应保尽保。

（八）探索推进医保信息化建设。配合市本级业务办理模式，结合我区实际，优化服务窗口设置，强化街道社区医保服务能力，统一业务办理流程。参保人员可就近办理医保业务，真正做到信息“多跑路”、参保人“少跑腿”。

（九）配合推进医保移动支付。结合市级层面与蚂蚁金服的战略合作，推动我区医保支付的更加智能化。争取到2019年底，依托支付宝APP，和市里同步实现医保支付项目覆盖范围。积极宣传和推动赣服通平台的应用，该平台已经实现社会保障卡密码修改功能，后续还将实现医保个人权益信息查询、部分医保业务办理、网上就医购药、诊间线上付费、参保缴费与购药消费消息推送、线下辅助预约挂号等多项功能，全方位满足参保人员的医保服务新需求。

（十）继续抓好异地就医直接结算。做好相关政策的宣传工作，动员指导街道、社区落实《关于进一步做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》要求，对外出农民工和就业创业人员开展信息采集工作。按照“最少必须”原则，将两类人员的异地就医备案由原来的被动接受申请改为主动获取信息，由事前审查制改为承诺补充制，简化异地就医备案申报材料，加快推广电话、微信公众服务号等多种备案方式，减少办事环节，解决办事堵点问题，实现“一次不跑”服务。

（十一）积极融入实际推动设立的“12345”政务服务热线医保专席。医保咨询热线将从人社“12333”热线分离，由市人民政府“12345”政务服务热线承担咨询服务。积极引导动员各街道、社区主动对接，积极融入市人民政府“12345”政务服务热线中，为全区参保职工和居民提供便利。

四、巩固高压态势，进一步强化医保基金监管

（十二）持续深入打击欺诈骗保。实现对辖区内所有定点医药机构检查全覆盖，针对医疗机构虚构服务、零售药店串换项目的违法违规行为开展专项治理。贯彻落实打击欺诈骗保联席会议制度、举报奖励制度、要情报告制度、信息披露制度、典型案件剖析曝光制度等。

（十三）强化定点医药机构协议管理。按照南昌市确定的协议管理办法具体实施，结合我区实际，优化定点医药机构的协议管理，确保基金安全。

（十四）继续完善智能审核系统建设。优化医保智能审核系统，使用市里统一规定的审核规则。积极配合市级探索实现智能审核系统的“个人智能”技术运用：努力实现医生治疗自动寻证功能，同时建立“定点机构远程视频监控”、“网上监控和数据挖掘系统”等功能，形成定点医药机构服务全过程影像可视化监控体系，将管理的触角从“两定”单位延伸至医师和参保人员，形成了覆盖所有定点单位、囊括全部险种，横向到边、纵向到底，将监管从“事中”、“事后”向“事前”延伸, 实现全角度、多维度的科学监管体系。

（十五）加强定点药店“进销存”动态监督体系。配合市级推进定点药店销售系统与医保结算系统实时连接。进一步做好药店的进销存与上传至医保结算系统数据的比对工作，加大对个别举报线索比较集中的检查力度。对不配合的药店一律采取解除定点协议的措施，形成高压震慑，促使药店不能、不敢、不愿串换药。

五、全面精准施策，进一步做好健康扶贫工作

（十六）落实市级层面确定的基本医疗保险、大病保险、补充保险、医疗救助“四道保障线”，落实“先诊疗、后付费”政策，确保建档立卡贫困患者实际报销补偿比例达到90%适度为宜。进一步做好城镇贫困群众的精准扶贫工作，积极关注收入水平略高于贫困线标准的这类人群的医疗保障相关政策的落实，防范这类人群因病致贫、因病返贫。

六、坚持从严从实，进一步加强医保部门自身建设

（十七）落实全面从严治党要求，严格执行新形势下党内政治生活若干准则和党内监督条例。牢固树立“四个意识”、不断增强“四个自信”、始终做到“两个维护”，在思想和行动上始终与党中央保持高度一致。加强党风廉政建设和反腐败工作，落实主体责任和监督责任，健全廉政风险防控体系。坚决执行中央八项规定精神，整治形式主义、官僚主义突出问题，推进“五型”医保建设，大力整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾。推进全局干部及各街道、社区相关工作人员加强廉政教育、政策培训和业务培训工作。坚持监督执纪从实从严,对未按要求贯彻落实已确定重要事项的组织和个人严肃问责，确保医疗保障系统风清气正。