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发布机构: 西湖区医保局 生成日期: 2019-12-31
文件编号: 有效性: 有效
公开范围: 面向全社会 公开方式: 主动公开
西湖区医保局2019年工作总结及2020年工作计划
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2019年是全区深化机构改革的重要年度,区医疗保障局作为新成立的机构之一,在区委、区政府的正确领导下,在上级业务部门的精心指导下,积极贯彻落实国家、省、市关于医保的文件精神和各项文件要求,全面稳步推进医疗保障工作。加大工作力度,创新工作方法,提高工作实效,促进医疗保障事业的持续发展。现将我局2019年医保工作总结及2020年工作计划报告如下:

一、稳妥推进机构改革工作衔接

(一)组织机构改革工作

按照全区组织机构改革方案,成立了区医疗保障局,负责全区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险的参保和待遇享受工作,医疗救助工作,医保稽核工作等。按照三定方案的要求,下设办公室和综合业务科两个科室,并完成了编制和人员的配备。

(二)职能划转工作

我局严格按照时间节点完成了医保征缴职能由医保部门划转至税务部门的工作,积极主动与同级税务部门沟通,结合我区实际情况,及时发现和解决存在问题。2019年1月起,我区城镇职工基本医疗保险、机关事业单位补充医疗保险、职工大病保险、生育保险等险种的征缴职能与同级税务部门完成了对接和划转,共移交单位160家,人员7560人;2019年4月起,我区城乡居民基本医疗保险的征缴职能与同级税务部门完成了对接和划转,截止年底共在税务部门完成征缴168745人。

我局完成了医疗救助职能由民政部门划转至医保部门的工作,积极主动与区民政局对接工作,积极学习业务流程,三次邀请民政局的经办人员进行业务授课,并以会议纪要的形式确定了经办要求,在经办大厅开设了专门的医疗救助经办窗口,保证服务高质量无缝衔接。

我局完成了工伤保险经办职能由医保部门划转至人社部门的工作,积极与人社局相关业务口对接工作,妥善完整的移交了业务台账、统计报表等材料。

(三)参保和基金收支情况

1、医疗保险。截止2019年底,我区基本医疗保险参保人数207861人。其中城镇职工基本医疗保险参保人数23099人,城乡居民基本医疗保险参保人数184762人。收入方面:城镇职工基本医疗保险基金征缴总额2046万元;城乡居民基本医疗保险基金征缴总额5569万元;支出方面:城镇职工基本医疗保险基金支出11532万元,城乡居民基本医疗保险基金支出15806万元。

2、生育保险。我区生育保险参保人数累计达到7265人;生育保险基金征缴总额134万元,支出总额66万元。

(四)居民医保缴费和宣传工作

2020年居民医保缴费期是征缴职能划转至税务以后的第一个集中缴费期,为了让居民更好的了解缴费的相关变化,同时也使经办服务更加便民,我局利用这一时期进行了一系列的宣传和经办流程改造工作。

我局印发了大小两种宣传单,与税务部门共同印发了《致西湖区城乡居民基本医疗保险参保人的一封信》,并协助税务部门下发宣传折页。全区12个街道(镇)的150余个社区共张贴大宣传单1500余张,下发小宣传单三万余份。据抽样结果显示,居民知晓率在90%以上。

我局通过召开会议、业务培训等方式,将参保期的应缴核定、免补缴认定等业务下放至街道社区经办,进行社区收材料、医保局核定的经办模式试行,材料通过拍照汇总的形式通过邮箱传递,使群众在参保期与缴费相关的业务可以“就近办、马上办”,真正做到了“让信息多跑路,群众少跑腿”。自10月17日试行开始到年底,两周内我局收到了来自各社区的经办申请邮件2000余件,处理应缴核定等业务5000余条。

我局在集中缴费期间,还将经办大厅前台的缴费核定窗口由平时的一个加开到了三个,采用全员轮值的方式为群众服务,经办缴费相关业务的能力从每日的300人次增加到了800人次,有效的分流和缓解了经办压力和群众排队等待时间长的问题。

(五)异地就医备案工作

2019年我局继续为全区有异地就医需求的参保人提供优质的异地就医备案服务。2019年,全年累计异地就医备案580人,是去年同期的1.5倍,其中职工163人,居民417人;累计异地就诊537人次,比去年同期提高了85%,其中职工177人次,居民360人次;异地直接结算费用总额1131万元,是去年同期的2.16倍,其中职工355万元,居民776万元;医保基金支付642万元,是去年同期的2倍,其中职工256万元,居民386万元。

(六)医保稽核工作

2019年,我局按照省厅文件要求,开展了打击欺诈骗取医疗保险基金行为的专项行动,除了参加南昌市各县区对定点医疗机构的联合稽核外,我局还将全局工作人员分为十个小组,每2-3人一组,采用轮流外出的方式,对辖区内的定点零售药店进行了全面的检查,重点查处违反定点协议上架和使用医保刷卡购买医保目录外的药品或商品的行为。全年共稽核定点医疗机构42家,定点零售药店108家,目前没有发现违规行为,医保基金安全性良好。

(七)城镇困难人员脱贫解困工作

我局按照南昌市委文件要求,迅速成立专项领导小组,制定《西湖区医保局城镇贫困群众脱贫解困工作实施方案》,明确责任分工、负责人员、业务范围和经办流程。陆续召开3次动员部署和汇报调度会议,梳理工作中的堵点和难点。

资助免费参保方面,我局对民政部门提供的3364名按照政策规定的城镇困难人员的标准认定的西湖区城镇困难人员进行了数据比对,保证他们已免费参加城乡居民基本医疗保险和大病保险,并对他们在系统中进行了标识,保证其政策规定的医疗待遇和医疗救助能够刷卡直补。

医疗保险待遇享受方面,我局落实了基本医疗保险和大病保险脱贫解困政策。截止2019年底,城镇困难人员城乡居民基本医疗保险享受待遇1630人,统筹支付1104万元,享受大病保险待遇人数80人,大病支付208万元;

医疗救助工作方面:落实了医疗救助脱贫解困政策,积极与区民政局对接,完成了医疗救助职能的划转工作,医疗救助对城镇低保对象政策范围内的医疗费用,在现行救助比例的基础上提高了5个百分点,低保常补对象达到了85%,非常补对象达到了75%。规范了手工结算材料和经办流程,并把医疗救助工作纳入了对街道的年度考核中。截止2019年底,享受医疗救助住院待遇1108人次,医疗救助住院支付611万元。医疗救助门诊待遇23139人次,医疗救助门诊支付90万元。

一站式服务方面,在医保局经办中心开设了“一站式”服务窗口,派专人负责基本医疗保险、大病保险、医疗救助等手工结算的“一站式”服务,截止2019年10月底,已手工结算159单,涉及医疗费用168万余元。

(八)军队转业干部补助和退役军人医保衔接工作

按照江西省和南昌市下发的文件,2019年我局完成了对西湖区军队退伍转业干部职工共193人的医疗救助专项资金的落实,按照每人每年2000元的标准,共划拨资金38.6万元。积极与退役军人事务局对接,配合完成了退役军人医保衔接的工作。

(九)开展不忘初心、牢记使命”主题教育

“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来,西湖区医保局围绕“守初心、担使命,找差距、抓落实”的总要求,牢牢把握“理论学习有收获、思想政治受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清正廉洁作表率”的具体目标,切实结合医疗保障工作实际,持续开展工作,把学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿主题教育始终,着力在融会贯通上做文章、在深入推进上下功夫、在求真务实上出成效。

学习教育方面,组织必读书籍发放,学原文读原著谈感想;强化日常学习充电,深化集中学习专题研讨。

调查研究方面,在调研中发现了异地转诊现订单各医院、异地安置取消难、群众对异地就医存在部分误区等问题。针对这些问题,我局第一时间形成了问题清单,建立了台账,进行了整改落实,通过与上级部门沟通协调、加大宣传力度等措施,逐一解决了群众医保经办过程中的堵点痛点问题。

检视问题方面,搭建了征求意见平台、广泛征求意见;开展了个别访谈、集体座谈、谈心谈话;对照党章党规找差距、落实整改。

落实整改方面,解决了群众的实际问题和困难;解决了精神不振、能力不足、作风不实等问题;进一步落实整改加强了党员学习的主动性。

二、存在的主要问题

(一)经费有较大缺口

我局工作经费存在较大缺口。2019年我们已经就工作经费缺口问题向区财政进行了报告,区财政也为我局做了一些经费缺口的补救,但到目前为止经费仍存在较大缺口。希望能够根据我局的实际需要保障工作经费,以保证我局民生工程工作的顺利进行。

(二)人员十分紧张

目前我局的人员十分紧张,各个岗位都存在不同程度的人力不足。一方面,我局在机构改革和职能划转以后,工作越来越多,要求越来越高:我局新增了原民政的医疗救助职能,但没有相应的人员配备;为了保证基金安全,完成打击欺诈骗取医疗保险基金的职能,我局的稽核工作需要有一支专门的稽核队伍,多年以来都想建立,但是因为人员严重不足而无法建立;即将实施的新的普通门诊统筹政策的宣传和推进,也急需我们有相应的人力来组织安排这项工作。而另一方面,我局现有人员都已满负荷甚至超负荷运转,分不出人力再去做这些事情。

(三)街道社区经办力量薄弱

医保工作涉及千家万户,很多日常工作都需要街道和社区的干部及工作人员进行直接服务,让群众少跑路。但目前这项工作还没有能力做好,我们的大厅里面人满为患,老百姓排长队、长时间等待的现象还没有解决,究其原因是街道社区还没有配备医保方面的专门的经办力量。我们希望在街道社区增加医保方面的专门经办力量,让我们的街道社区能够高质量的为老百姓提供医保方面的服务。

三、下一步工作计划

(一)继续推进城乡居民基本医疗保险改革,推动城乡居民普通门诊统筹政策落地。

认真落实市委市政府下发的关于居民普通门诊统筹的相关文件,确保城乡居民普通门诊统筹待遇的落实,加大政策的宣传力度,进一步增强和巩固居民医保的参保率。做好城乡居民普通门诊统筹政策的实施、监督和管理。

认真做好困难企业的年度审核工作;做好机关事业单位、正常单位、灵活就业人员基本医疗保险、大病医疗保险和机关事业单位单位补充医疗保险的基金征缴工作。

切实保障参保人员的住院医疗保障待遇、门诊统筹待遇、门诊特殊慢性病待遇。

做好我区农民工和就业创业人员的异地就医备案工作。

结合长期护理保险的实施,做好护理保险需求摸排、情况调查、经办复核、服务跟踪等工作。

(二)配合牵头单位做好精准扶贫工作

继续落实健康扶贫工作相关政策规定,主动对接市级和信息部门,合理安排人员,优化业务流程,确保合规人群待遇的坚决落实。配合牵头单位做好城镇困难群众重大疾病医疗补充保险的参保和待遇享受工作。

(三)进一步配合做好退役军人医保衔接工作

继续做好与退役军人事务局政策和信息方面的对接工作,正确引导退役军人按照流程办理医保衔接,做好对相关政策的宣传和解释工作,保证退役军人的医保关系正常接续,待遇正常享受。

(四)加强窗口经办和作风建设工作

持续强化医保窗口作风建设,强化医保经办队伍建设,做好各街道各社区医保业务的考核工作。完善医保业务、财务、统计、信息、档案的相关制度措施建设,继续完善和实施行之有效、相互监督、层级控制、安全高效的内部业务流程。完善医保岗位和人员配置的内部控制,实现权责相适应,人员岗位匹配合理的管理模式。

(五)继续深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育

通过“不忘初心、牢记使命”主题教育,对照党章党规找差距,进行自我梳理自我批评,加强学习,切实提高自身素质,把“十九大”报告中提出的“加强社会保障体系建设。全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”的要求落到实处。

我局将在上级政府的正确领导下,积极进取,努力完成工作任务和目标,全力保障医保事业的稳定发展。

西湖区医保局  

2019年12月31日

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