今年以来,区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实区委、区政府决策部署,紧紧围绕精心服务、精准核算、精锐改革、精细管理、精练队伍的“五精医保”建设,着力提升医疗保障水平,致力为全区经济社会发展提供坚强的民生保障。现将我局2021年工作情况汇报如下:

一、基金运行安全平稳

1.基本医保方面。截至2021年12月底,全区基本医疗保险参保人数212450人。其中城镇职工基本医疗保险参保人数30265人,城乡居民基本医疗保险参保人数182185人。收入方面:城镇职工基本医疗保险基金征缴总额7724万元;城乡居民基本医疗保险基金征缴总额5563万元;支出方面:城镇职工基本医疗保险基金支出5012万元,城乡居民基本医疗保险基金支出2397万元。

2.生育保险方面。全区生育保险参保人数累计达到16698人;生育保险基金征缴总额702万元,支出总额339万元。整体收支平衡,略有结余。

3.补充保险方面。截止2021年12月底,我区机关事业单位补充保险参保人数为8503人;补充保险基金收入2489万元,支出1434万元。

二、保障水平逐步提高

1.普通门诊统筹报销迅速攀升。自2020年以来,我区陆续开放12家社区卫生服务中心实现门诊统筹刷卡结算,确保每个街道至少有一家门诊统筹定点医疗机构。为应对新冠肺炎疫情影响,采用门诊统筹批量签约和续约的经办模式,帮助广大居民在疫情期间尽快享受到最新的门诊统筹政策,目前我区签约人员达到175141人,签约率高达95%以上,在全市居于前列。全区城乡居民医保门诊统筹享受待遇39820人次,是2020年的2.15倍,享受待遇金额226万元,达到2020年的1.98倍。政策普及率和普惠率明显提高。

2.城乡居民医保筹资标准逐年提升。城乡居民基本医疗保险财政年人均补助标准提高30元,达到580元,较2015年380元提高了52.63%。同时继续执行成年人提高40元补助标准的政策。个人缴费标准提高40元,达到320元。跟进落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制,与门诊统筹签约工作同步进行。

3.特殊群体医保待遇逐年保障。落实企业军转干部医疗专项救助,全年为189名企业军转干部拨付医疗专项救助378000元。完成对全区67家困难企业7950名职工的年度审查,并资助他们免费参加城镇职工基本医疗保险。

4.为疫情防控提供强有力的医疗保障。第一时间将国家诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金支付范围,对参保人员核酸检测费用由医保基金支付60%,疫苗接种费用由医保基金支付70%,2021年医保基金共支付核酸检测费用27.09万元。

5、医保药品集中带量采购持续降低药品价格。2021年,我局继续贯彻落实国家医保药品集中带量采购政策,并对全区12家参加了国家第二批集中带量采购的医疗机构进行了考核。共采购17类药品共计近200万件,金额34.71万元,比集中带量采购前药品加权平均价格下降了88.7%,并严格落实了国家药品零差价的政策,切实解决了人民群众“看病贵”的问题

三、医保帮扶持续升温

1.资助城镇困难人员免费参加居民医保。为全区3460名城镇困难人员做好医保系统身份标识,财政资助其免费参加居民医保111万元。

2.优化医疗救助“一站式”服务。持续落实医疗救助对城镇贫困人口兜底保障政策。截至2021年底,医疗救助享受医疗救助门诊待遇10896人次,住院待遇1253人次,支付住院医疗救助资金705万元,门诊医疗救助资金164万元。

3.点对点认助困难群众实现微心愿。2021年,我局对认助的广润门街道白衣庵和下塘塍上两个社区的4户困难群众进行了日常走访和帮扶工作。在赠送慰问品的同时,从医保工作的实际出发,在政策范围内为困难群众答疑解惑,解决困难,通过微信等方式关心他们的生活和身体健康。全年共为困难群众实现4个微心愿,送去慰问品价值4000元。

四、基金监管震慑有力

年初制定2021年两定机构稽核检查的工作计划,对属地管理的68家(同一连锁药店的各分店计为1家)两定机构开展了全年度全覆盖无死角高强度的执法稽核,召开了基金监管专题调度会、宣传贯彻会,检查通报会6场。针对通过进销存系统、医疗审核系统等大数据平台筛选出的疑似数据,通过群众、媒体及各类检查中发现的问题线索,进行重点核查。截至目前,已查处涉嫌违规的两定机构46家,涉及金额68.29万元。有力震慑遏制了欺诈骗取医保基金的恶劣态势,有效维护起人民群众的救命钱。

五、经办服务便民至上

医保经办服务以便民利民,高效快捷为宗旨。一是全力践行一次不跑。继续推行门诊特殊慢性病的邮件审核,居民可以在就诊医院提交申请材料,无需再跑医保经办大厅,截至目前已便民利民600余人。二是尽力打通最后一公里。我局依托社区居(村)委会为就近群众提供医保参保、应缴核定等业务,由社区将数据传输至医保经办,切实缩短了办事路程,截至目前已线上办理3000余件。三是全面实施“一窗通办”和“好差评制度”。所有窗口可通办所有业务,避免了原来部分业务需要在特定窗口等待时间较长的情况,有效地提高了居民的办事体验。截至目前,“一窗通办”已累计受理各类业务23000余件。四是继续打造现代化服务大厅。今年我局在服务中心大厅部署了两台自助式医保终端机,医保缴费查询、停保、医保卡关联、参保证明打印等高频办理事项均可在终端机上自助办理,避免了到窗口排队等待的情况,进一步提高了居民的办事体验。五是不断完善跨省异地就医直接结算。依托国家异地就医小程序,进一步扩大异地统筹区内的就医范围,简化异地就医备案手续,提高异地就医的服务效率。异地就医备案人数累计达到了2770人,比去年年底增加了1347人,实际发生费用人数2043人次,直接结算金费用1880万元。

六、信息建设全面升级

1.迅速推进国家医保信息平台上线工作。9月,南昌市启动医保信息系统上线工作以来,我局迅速建立领导小组,成立四个专项工作组,畅通联络渠道,建立日报告制度,通过约谈督促、签订责任书等方式,狠抓落实,切实加快两定机构网络建设推进速度,加大接口改造联调工作力度,是加强数据治理工作的前瞻性和广阔度,确保国家医疗保障信息平台上线之际,数据有序不丢,过渡有序不乱,服务有序不断。目前,全区已完成赋码、贯标工作的定点医疗机构79家,定点零售药店31家。其中所有二级定点医疗机构、一级社区卫生服务中心、社区卫生服务站都已保质保量完成任务。

2.全面推进政务服务清单化信息化管理。2021年,我局全面公开医疗保障政务服务清单,首次对30项政务服务事项进行规范梳理,并逐一明确设立依据、办理流程、办结时限等要素。配合区行政审批局完成了权力清单的梳理、认领,明确权力事项11项。实践证明事项实行告知承诺制事项1项。报送全区数据共享平台业务数据18项。推动政务信息向公开透明安全共享迈进。

七、党的建设全面加强

充分发挥基层党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用,用党的建设引领全局。一是深入贯彻党史学习教育,围绕党史学习,我局共开展专题党课3次,理论中心组学习7次,研讨交流4次,知识竞赛2次,红色走读1次,将党史理论学习贯彻于工作生活始终,坚定理想信念,在奋发有为中践行初心使命。二是党建引领“转作风,优环境”专项行动。推动“三认”行动走深走实,党员带头参与卫生城市创建、幸福圆桌会活动;持续深入开展经办大厅志愿者学雷锋服务活动,创新推行“五办”“五零”服务机制,使党的建设在服务群众中结出硕果。三是高质量做好党员发展工作,加大对年轻干部职工的党性培养力度,提升局党支部党员发展工作的质量。目前已有一名年轻干部成为入党积极分子,并将新考入的一名公务员纳入重点培养名单。

八、下一步工作计划

1.深入学习和理解政策变动,继续做好基本医疗保险的参保和待遇享受工作。

2.强化医保经办队伍建设,加强医保内部控制,做好各街道各社区医保业务的考核工作。

3.建立优质服务窗口,继续探索更加便民的医保业务经办模式。

4.认真做好“两定”机构的结算和监管,积极开展打击骗取医疗保障基金行为的监管工作,配合“互联网+监管”和“双随机、一公开”线上平台工作,及时录入和发布检查结果。

5.继续推进城镇困难群众脱贫解困医疗保险和医疗救助方面的工作

6.认真做好医保两定机构的新准入评估工作,继续推进社区诊所、养老服务机构的医保定点准入工作,配合民政、卫健部门做好这些机构的医保定点准入的指导工作,依照即将颁布的老年人长期护理保险政策,落实好医养结合医保待遇享受方面的工作。

7.继续在全体党员领导干部中全面开展好党史学习教育工作,真正做到“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”,将学习成果应用到医保工作当中。

西湖区医疗保障局

2022年1月8日