在区委区政府的正确领导下，我局积极贯彻落实省、市医保文件精神和各项工作要求，持续加大工作力度，创新工作方法，促进我区医疗保障事业的高质量发展。现将我局2022年工作情况汇报如下：
     一、2022年工作完成情况
    （一）健全和完善医保待遇制度
    1.参保覆盖面持续扩大，参保率稳定在95%以上。截至2022年底，我区基本医疗保险参保人数223570人，其中城镇职工基本医疗保险参保人数38406人，城乡居民基本医疗保险参保人数185164人；生育保险参保人数累计达到24745人；机关事业单位补充保险参保人数为8716人；对民政、残联、退役军人事务局提供的困难群众、特殊群体资助参保5975人。收入方面：城镇职工基本医疗保险基金征缴总额10332万元，其中城乡居民基本医疗保险基金征缴总额6569万元；生育保险基金征缴总额709万元；补充保险基金收入3114万元。支出方面：城镇职工基本医疗保险基金支出6601万元，其中城乡居民基本医疗保险基金支出2441万元；生育保险基金支出总额682万元；补充保险基金支出215万元。
    2.异地就医结算持续优化，受益群体人数不断提升。落实异地就医备案取消居住证、安置地居委会证明、单位工作证明、户口簿等证明材料的收集政策，扩大异地统筹区内的就医范围，简化了异地就医备案手续。积极推进门诊费用跨省直接结算，在辖区内的南昌市第六医院已完成门诊费用跨省直接结算试点。不断提高异地就医直接结算率，逐步实现异地就医备案信息化渠道全面覆盖。截至2022年底，在跨省异地就医直接结算方面，累计备案人数4279人，比去年新增1509人。
    3.医疗保障能力持续增强，充分发挥医保在疫情防控中的作用。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，严格执行全市统一规范的基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，资助城镇困难群众参加城乡居民医保3546人；落实医疗救助门诊、住院待遇政策，其中涉及门诊待遇6007人次，住院待遇1328人次，救助金额总计558.38万元；落实企业军转干医疗专项救助，按照2000元/人的补助标准，补助179人，补助金额总计35.8万元。在疫情防控期间，落实疫情防控政策“不打折”，实行医保经办服务“不打烊”，推行医保经办服务“不见面”，大力推进非接触式办理，探索实行容缺受理和事后补交材料；对纳入卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，临时性纳入医保基金支付范围；对确诊或疑似新型冠状病毒感染的肺炎的患者异地就医产生的费用，由就医地医保部门先行垫付，先救治后结算；支持定点医疗机构根据患者实际情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者，实施“长处方”报销政策，保障参保患者长期用药需求。
    4.“放管服”改革持续深化，医疗保障便民惠民若干措施精准落地。一是认真执行分类资助参保。困难人口参加城乡居民医保的个人缴费部分由政府按规定分类资助资助，对集中参保缴费期结束后新认定的困难人口，不设待遇等待期，认定即可享受待遇。二是提升门诊慢特病管理服务水平，落实门诊慢特病参保人员可选择2家及以上定点医疗机构作为门诊慢特病定点医院，支持处方用药量放宽至12周。三是精简手工报销材料，放宽报销时限。手工报销材料精简到出院小结、发票、费用清单，不再限制手工报销申报时限。四是切实取消生育保险待遇附加条件。分娩时已连续缴满一年职工医保即可正常领取生育津贴，不再设置其他条件。以省文件下发时间为准，落实居民医保生育医疗报销条件与基本医保一致。
    （二）持续加强医药服务管理
    1.增加定点医疗机构数量，优化“两定机构”空间布局。严格按照上级文件要求，在开放首批12家社区卫生服务中心的门诊统筹刷卡结算的基础上，又开放了1家基层卫生服务机构作为门诊统筹定点刷卡结算的医疗机构，确保每个街道至少有1家门诊统筹定点医疗机构，方便群众看病就医。截止三季度，居民门诊统筹享受待遇56103人次，累计报销金额320万元，较去年同期相比增加约70万元。积极促进非公立中医医疗机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医格局。支持符合条件的中医门诊部申请医保定点门诊统筹，扩大医疗服务范围，助推机构可持续性发展。
    2.落实双通道药品管理，促进谈判药品落地执行。引导辖区内的“两定机构”开展双通道药品销售资格申请，实行双通道医疗机构和双通道药店同时并举，确保参保群众“买得到、用得上、可报销”谈判药品，切实提升谈判药品可及性，截至目前我区江西省第五医院、黄庆仁连锁药店等相继开通双通道定点资质，辖区居民符合双通道药品申请条件享受优惠待遇580人。同时，持续加强对双通道药品分类管理和监督，完善使用情况监测，严格执行医保支付政策规范，确保谈判药品使用合理规范。
    3.积极开展药品集中带量采购（以下简称“集采”），切实提升民生福祉。采用医保基金先行垫付，机构后续回款的方式鼓励辖区内的“两定机构”大力参与集采工作，指导辖区内机构积极参加广东七省联盟、赣粤豫鄂四省联盟等地方采购联盟组织的中成药、肝功能、弹簧圈、新冠试剂等11批次药品、耗材采购工作，逐步实现集采工作常态化，有效挤压医耗水分、减轻群众负担。截至2022年底，全区所有的8家公立医疗机构均已参与集采，5家非公立医疗机构准备参与集采，集采金额总计169.42万元。同时，我区已完成了国家药品集采第一批、第二批的结余留用考核工作，并拨付了结余留用资金10.51万元，全区无未完成采购工作的情况。
    （三）推进医保政务服务信息化建设
    1.创新医保经办服务方式。一是继续推动医保经办业务“网上办”。实现医保政务服务与省级部门要求“六统一”，推行“最多跑一次”改革，发布“零跑腿”事项清单。截至2022年底已进行线上办理5000余件；二是继续推行门诊特殊慢性病的“邮件办”。支持外地居民通过邮件的方式办理业务，截至2022年底，已审核业务900余件；三是服务大厅窗口全面实施“一窗通办”。所有业务均可在任一窗口受理，避免群众错排队，截至2022年底，“一窗通办”已累计受理各类业务35000余件；四是持续推动便民热线“电话办”，我局便民接线电话由原来的1台增设为2台，每天安排两名工作人员8小时专职提供热线咨询服务，严格执行“首问负责制”，进一步践行“医保便民、医保惠民、医保利民”的服务宗旨；五是逐步实现医保服务“码上办”。依托前期开展的全省统一医保服务信息平台建设工作，我区所有的“两定机构”均已接入平台当中，实现医保信息互联互通，为不断优化异地就医备案、结算打下良好基础。同时，我局联合区教体局、各街道大力推广医保电子凭证宣传工作，目前我区医保电子凭证激活率已达到省局要求的60%，且我区群众使用医保电子凭证看病购药的结算率始终保持在30%以上，初步实现了“一码通行，看病无阻”的设想。
    2.打造多层级经办服务体系。一是全力推动医保政务服务事项经办下沉。我局是全市首家以区政府办名义下发《南昌市西湖区医保经办服务下沉工作方案》（西府办发[2022]34号）全面推进医保政务服务事项经办下沉工作。目前，我局已将5大类、22项医保经办服务事项下沉至街道便民服务中心办理，社区提供帮办代办服务，统一经办标准，落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制，加强对街道医保经办工作的业务指导，逐步实现“县区-街道-社区”三级经办服务体系，不断增强参保群众的获得感和满意度。二是探索“政府+市场”机制。依托电信大厅地理位置好、人流量大的优势，在南昌电信孺子路营业大厅成立了省内首个实现医疗保障一体化经办服务的电信分厅，充分运用“一网通办”智慧医保服务能力，将医保经办服务网点下沉延伸到基层和群众身边，真正打通医保便民的“最后一公里”。
    （四）强化“两定机构”医保基金监管
    1.普法宣传，激发基金监管“驱动力”。我局深入贯彻落实省、市局统一工作部署，积极开展“春雷行动”活动安排，多次组织辖区内的所有定点医疗机构、定点药店负责人召开医保政策学习座谈会，全方位宣传、多角度阐释、深层次解读《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），强化相关企业负责人的法治思想，厘清工作职责、划清运营红线、筑牢思想底线。同时，我局联合区司法局普法办、区市场监督管理局、区公安分局以法律知识竞答、上门走访等方式在社会面共同开展医保基金监管普法宣传活动，引导更多的群众参与其中，在定点医药机构，“打击欺诈骗保，人人有责”的宣传海报和举报热线随处可见。截至目前，全区定点医药机构及街道社区共发放并张贴宣传海报500余张、发放各类打击欺诈骗保宣传资料4000余份。
    2.部门协作，织密基金监管“一张网”。医疗保障涉及环节多、链条长、风险点多、专业性强且利益主体多，欺诈骗保的手段更是复杂多样且隐蔽性强。因此，我局通过整合自身人员分配，建立和完善部门间相互配合、协同监管的基金监管联席会议制度，扩大监管覆盖面；积极引入商业保险等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善部门购买服务制度，提升监管的专业性、精准性、效益性；联合多部门开展常态化执法检查，形成监管合力，截至目前，我局已多次联合区市场监督管理局、区公安分局共同开展专项执法检查工作，查处违规医药机构6家，并坚持以案促改、以案促进，不断提高基金监管执法力量、不断规范和完善执法程序。
    3.手段创新，筑牢基金监管“防护线”。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实《条例》对欺诈骗保行为的认定，对情节严重的定点医疗机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。截至2022年底，我局通过日常巡查、“双随机、一公开”监管机制、智能监管、线索办理等手段检查定点药店146家、检查定点医疗机构79家，检查覆盖率达到100%，处理涉及违规金额总计60.17万元，其中行政处罚9家，行政罚款8.47万元。通过政务公开网、微信公众号等主动曝光已处理的存在违法违规典型问题的“两定机构”9家，有效的打击了欺诈骗保违法违规行为，形成了强有力的震慑。
    二、2023年工作安排和打算
    随着国内经济转入中高速增长，叠加疫情影响，依靠财政增加投入、企业和居民增加缴费提高医保收入的空间日渐缩小。同时，不断增加的慢性病患病人数、不断加深的老龄化程度、不断进步的医药技术等都在刺激医疗消费增长。医保基金收支平衡压力不断增大，要求医保必须不断深化改革，推动高质量发展。下一步，我局将继续坚持以问题为导向，针对工作当中存在的问题持续改进和优化。
    一是进一步精准落实医保政策举措。贯彻重大疾病医疗保险和救助制度，优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，促进各类医保制度互补衔接。综合运用建成的全省统一医保服务信息平台、民政系统等，联合相关区直部门、各街道，对我区的特困人员、重残人员、低保对象等特殊群体添加标识，根据不同救济政策分类进行精准缴费、精准帮扶，跟踪落实相关人员的医保待遇，确保“一个不漏”“一个不错”。
    二是进一步联合加强经办能力建设。持续推进医保经办服务下沉工作，夯实医疗保障服务体系，完善适应新业态新经济的参保服务，巩固提升参保质量，确保应保尽保。推进医保公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，进一步完善异地就医直接结算制度。持续推进系统行风建设，严格执行经办政务服务事项清单，全面实施“好差评”制度，着力实现服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。
    三是进一步牢固守护医保基金安全。建立健全部门购买服务制度，积极引入商业保险等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。建立健全基金监管联席会议制度，联合多部门开展常态化执法检查，综合运用司法、行政、协议等手段形成监管合力，扩大监管覆盖面。建立健全医保信用管理体系，利用“互联网+监管”和强化对行政处罚措施的运用，确保监管工作取得实效。      
    三、做好明年工作的意见和建议
    西湖区历史悠久，文化底蕴深厚，一直以来都是南昌市的中心城区，同时也是人口密集、结构复杂、老龄化较为严重的老城区，全区常住人口近50万，市民群众对医保工作的期盼高、需求强。为顺应群众期盼、增进民生福祉，西湖区始终把推动医保事业高质量发展作为“头等大事”。今年以来，我局积极响应省市工作要求，开展医疗保障服务窗口示范点建设，形成了多层级协同联动的医保经办服务体系，实现了高频事项一网通办、市内通办，推动了经办事项权限下放、服务下沉，提升了服务老年群体的能力，让群众在“家门口”就能享受到优质便捷的医保服务。但由于全区参保人数近50万，且医保工作政策性很强，变化较快，随着医保经办服务的不断下沉，虽然能极大的便利群众“就近办”，也取得了一定的工作成效，然而各街道能够配备的医保工作兼职人员数量不够，相应的医保职能也没有厘清和压实，导致基层医保经办力量难以满足群众办事需求和医保服务标准化建设工作需要，工作压力较大，对照上级部门的要求和群众的期望还有一定差距。
    希望区委区政府能够进一步加大基层医保服务能力建设，实施政府购买制度，加大街道社区医保专干人员配备（至少1个街道配备1名专干），由区医保局统一管理，提高医保办事效率，极大的增进民生福祉。