一、立案阶段
    1. 行政检查启动
    根据《社会保险法》第七十七条，县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。根据《社会保险法》第七十九条，医疗保障行政部门负责对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。据此，监督检查是医疗保障行政部门日常监管工作的组成部分，换言之，这里所说的行政检查是医疗保障行政部门依法定职权展开的。
    虽然行政检查是依职权展开的，考虑到会给被检查人造成一定的负担，医疗保障行政部门启动行政检查仍需要向本机关负责人报告并经批准。提请批准机关负责人批准行政检查时，应使用《行政检查审批表》，表格中包括下列事项：检查对象基本信息；任务来源；实施检查的行政执法人员信息；检查内容、方式、时间等；检查的法律、法规或者规章依据等等。
    2. 行政处罚立案
    医疗保障行政执法案件线索的来源包括：（1）在日常监管或监督检查中发现的；（2）上级机构交办的；（3）司法机关或其他行政执法部门移送的；（4）收到投诉、举报的：（5）舆情分析；（6）其他。通常使用《案件来源登记表》登记案件线索的来源，但投诉举报应使用《投诉举报记录》单独登记投诉举报人的信息，并注意保密。
    对于不同的案件线索，医疗保障行政机关可能进行不同的处理。执法人员在日常监管或检查中发现的违法行为，可以不经核查程序。投诉/举报的，通常需要核查。上级机关交办或其他机关移送的，由负责人视移送或交办同时移交的案卷材料情况确定是否需要核查。
    如果医疗保障行政机关经核查认为，案件线索同时符合下列条件：（1）属于本机关的管辖范围；（2）涉及违法行为或有重大违法嫌疑；且（3）未超过行政处罚追诉时效，确有必要调查处理的，应当立案。如果案件线索不符合上述条件，不予立案。
    启动行政处罚立案程序，应当由医疗保障行政执法人员填写《立案审批表》，报本行政机关负责人批准。在立案审批表中，应说明核查情况及立案理由，具体包括：案件来源、经核查确认的案由、主要违法事实和处罚违法行为的法律依据。情况紧急的，可以事后补报。
    行政执法人员认为应当不予立案的，也应报本行政机关负责人批准。在《不予立案审批表》中，应当说明核查情况及不予立案的理由，这些理由可能包括：（1）不属于本机关的管辖范围；或（2）超过行政处罚追诉时效；或（3）案件线索涉及的行为不违法等。
    决定立案的，应使用《立案通知书》通知案件当事人，当事人是医疗机构或药品经营企业的，还应通知医保经办机构和市场监督管理部门、卫生行政部门，建议医保经办机构停止继续拨付医保基金，提示卫生行政部门或市场监督管理部门防止当事人恶意注销；如果案件来源为投诉举报的，还应通知投诉举报人。
    决定不予立案的，如果案件来源为投诉举报的，应当告知投诉举报人；如果案件来源为上级机关交办或其他行政机关移送的，应当使用《不予立案告知书》告知上级机关或其他行政机关。
    二、调查取证阶段
    鉴于行政处罚的调查取证阶段与行政检查的实施阶段所用的执法文书一致，本部分不再对行政处罚和行政检查使用的文书进行分述。
    医疗保障行政部门监督检查的对象包括社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位、用人单位和个人等。鉴于提前告知检查对象可能影响检查效果，医疗保障行政检查通常不事先通知，而是在检查时现场向被检查人出具《现场检查通知书》。《现场检查通知书》应当包括检查依据、检查时间安排、检查事项、检查人员名单、需要被检查人配合和协助的事项等内容。
    在调查或检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或者有关人员主动表明身份、出示证件，说明调查或检查事项和依据，并告知申请回避的权利。对于执法人员，有下列情形之一的，被调查单位有权申请执法人员回避：系当事人或当事人的近亲属；与本人或本人近亲属有利害关系；与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。执法人员认为自己与当事人有利害关系的，应当回避。
    根据《社会保险法》第七十九条，执法人员有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供证明材料。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。执法人员询问时应当制作《询问笔录》。《询问笔录》应当由询问人、被询问人、记录人和见证人逐页签名或者以其他方式确认。
    因调查事实、收集证据等原因确需检查现场的，执法人员应当通知被检查人负责人到场，并制作《检查笔录》；《检查笔录》应当如实记录检查情况；涉及清点涉案财物的，应制作涉案物品清单，作为现场检查笔录的附件。找不到负责人或者负责人拒不到场的，不影响检查的进行，执法人员应当在《检查笔录》中载明情况，并应邀请见证人到场，同时采用录音、录像等方式记录。《检查笔录》应当由检查人员、被检查人或者见证人逐页签名或者以其他方式确认。
    在调查或检查中需要调取与医疗保险基金收支、管理和投资运营相关的资料作为证据的，执法人员有权要求有关单位和个人提供有关证据材料，在调取证据材料时应当使用《调取证据材料通知书》和《取证单》，以确保所取得证据的法律效力。相关的单位和个人应当如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
    对于视听资料、电子数据，执法人员应当收集原始载体。收集原始载体有困难的，可以收集复制件，但需说明原件存放于何处，并在《电子数据调取制作登记表》中注明制作方法、制作时间、制作人等情况。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。
    在收集证据时，对于需要鉴定、检验的专门事项，医疗保障行政机关可以委托有资质的机构进行鉴定，在委托时应使用《鉴定委托书》。需要当事人配合鉴定、检验的，应当使用《鉴定通知书》来通知当事人，鉴定、检验结论应当使用《鉴定结论告知书》告知当事人。
    医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时，确需其他行政部门协助调查取证的，应当出具《协助调查函》。收到协助调查函的行政部门应当予以协助，在接到协助调查函之日起十五个工作日内完成相关工作，将《调查终结报告》和相关证据移交给提出协助调查请求的医疗保障行政部门；需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协助调查请求的医疗保障行政部门。
    有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查：（1）行政处罚决定须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出的；（2）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认的；（3）因不可抗力致使案件暂时无法调查的；（4）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的；（5）其他应当中止调查的情形。决定终止案件调查的，应向当事人送达《中止调查通知书》。
    当中止调查的原因消除后，应当向当事人送达《恢复调查通知书》，立即恢复案件调查。
    对于行政处罚案件，在调查取证终结后应当形成《调查终结报告》。《调查终结报告》中应当包括：（1）当事人的基本情况；（2）案件来源、调查经过以及采取行政措施的情况；（3）调查认定的事实及主要证据；（4）违法行为的性质；（5）处理意见及依据；（6）其他需要说明的事项。
    对于日常监督检查工作，在检查结束后，检查人员应制作《现场检查报告》，内容包括现场检查工作情况、被检查人基本工作情况及总体评价、检查中发现的问题和处理意见等。
    三、采取行政强制措施
    在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以作出《先行登记保存决定书》，对这些证据先行登记保存，并应当在七日内作出《先行登记保存证物处理决定书》，及时处理先行登记保存的证物。对于先行登记保存的证物，可能采取的处理措施包括：（1）根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；（2）需要鉴定、检验的，送交检验、鉴定；（3）依据有关法律、法规规定可以采取封存等行政措施的，决定采取行政措施；（4）违法事实不成立，或者违法事实成立但不应当予以封存，决定解除先行登记保存措施。
    行政机关可以查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，经行政机关负责人批准，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，可以作出《查封（扣押》决定书》，予以查封、扣押。《查封（扣押）决定书》应与《查封（扣押）物品清单》同时送达。查封、扣押的期限不得超过30日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但延长期限不得超过30日。决定延长查封、扣押期限时，应作出《延长查封（扣押）决定书》。
    当出现下列情形时，应解除查封、扣押：（1）当事人没有违法行为；（2）查封、扣押的物品与违法行为无关；（3）对违法行为已经作出处理决定，不再需要查封扣押；（4）查封、扣押期限届满等。《解除查封（扣押）决定书》应与《解除查封（扣押）物品清单》同时送达。
    进行现场检查、询问当事人及其他有关单位和个人、抽样取证、采取先行登记保存措施、实施查封、扣押等行政强制措施时，应采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。
    四、事先告知阶段
    案件承办机构将拟作出的行政处理决定报本机关负责人批准，并告知当事人。一般行政处罚决定应当由行政机关主要负责人或者分管负责人批准。重大行政处罚决定应当由行政机关负责人集体讨论决定，集体讨论应制作《案件集体讨论记录》。医疗保障行政部门实施的重大行政处罚决定主要是较大数额罚款。对于有重大社会影响或涉及重大安全问题的案件，调查处理意见与审核意见有重大分歧的案件，以及其他医疗保障行政部门负责人认为应当集体讨论的案件，也可由行政机关负责人集体讨论决定。
    行政处罚决定的事先告知，应当使用《行政处罚事先告知书》，告知的内容包括决定的事实、理由及依据，以及当事人依法享有的权利。行政机关必须充分听取当事人的陈述、申辩意见，并制作《陈述、申辩笔录》。对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳，不予采纳的，应当说明理由。行政机关不得因当事人申辩而加重处罚。对陈述、申辩意见的复核结果应使用《案件处理审批表》报本机关负责人审批。
    行政机关作出较大数额罚款等重大行政处罚决定之前，应当告知当事人有要求举行听证的权利；当事人要求听证的，行政机关应当组织听证。决定举行听证会后，应使用《听证通知书》通知当事人听证会的时间、地点、权利和注意事项。举行听证会时应采用录音、录像或者照相等方式进行音像记录，并制作《听证笔录》。听证主持人应当自听证会结束之日起10日内，根据《听证笔录》制作《听证报告》，并将《听证笔录》和《听证报告》一并报本行政机关负责人。听证报告应当载明听证会的基本情况以及听证主持人的处理意见或者建议。当事人逾期不申请听证的，则直接进入下一阶段。
    五、决定阶段
    1. 行政检查
    医疗保障行政机关在日常监督检查中，发现本机关无权管辖的案件线索，或者涉嫌犯罪的案件线索，也应使用《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》将案件线索移送至有管辖权的机关。
    根据《社会保险法》第七十九条，医疗保障行政部门在对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况监督检查中发现存在问题的，应当使用《行政指导建议书》提出整改建议；医疗保障行政部门有权对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为予以制止，并向被检查人出具《行政处理决定书》责令改正违法行为，并告知其寻求救济的途径。
    根据《社会保险法》第八十九条，医疗保障行政部门在日常监督检查中发现医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，应作出《行政处理决定书》，责令其改正违法行为：（1）未履行医疗保险法定职责的；（2）未将医疗保险基金存入财政专户的；（3）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；（4）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；（5）有违反医疗保险法律、法规的其他行为的。
    2. 行政处罚
    重大行政处罚决定作出前需经法制审核。医疗保障行政部门实施的重大行政处罚决定主要是较大数额罚款和解除协议。案件承办机构应当将《法制审核意见表》、《调查终结报告》和案件材料一并提交至法制机构。法制机构审核内容包括：是否具有管辖权、违法主体认定是否清楚、办案程序是否合法、案件事实是否清楚、证据是否充分、适用依据是否正确、处理建议是否适当、违法行为是否涉嫌犯罪需要按规定移送。法制机构应提出审核意见，将《法制审核意见表》和相关材料一并交还办案机构。案件承办机构在收到《法制审核意见表》之后，将拟作出的行政处罚决定报本机关负责人批准。
    医疗保障行政机关根据不同情况，分别作出如下处理决定：经调查证实确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出《行政处理决定书》，在责令改正违法行为同时给予行政处罚的，应载明责令改正违法行为的内容；违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，作出《不予行政处罚决定书》。
    在《行政处理决定书》的内容中，除了行政处罚和责令改正违法行为之外，还可能涉及追回医保基金。例如，对于医疗保险服务机构骗取医保基金支出的情形，根据《社会保险法》第八十七条，医保部门在《行政处理决定书》中，应说明应退回的医疗保险金的金额，以及对欺诈骗保的当事人作出行政处罚的依据和罚款的具体金额。
    医疗保障行政机关在行政处罚案件调查中，发现本机关无权管辖的违法行为，应制作《案件移送函》，将案件卷宗和相关材料一并移送至有管辖权的行政机关。违法行为已构成犯罪的，移送至公安机关。行政机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件时，应当将《涉嫌犯罪案件移送函》及有关材料目录抄送同级人民检察院和政府法制工作部门备案。
    六、送达执行阶段
   《行政处罚决定书》和《不予行政处罚决定书》应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障机关应当按照《送达地址确认书》确认的地址，在七日内将上述文书送达当事人。留置送达应采用录像或者照相等方式进行音像记录。
    作出罚款、没收违法所得、追回医保基金等行政处罚决定的，当事人应当自收到《行政处理决定书》之日起15日内将罚款、违法所得或应退回、追回的医保基金划缴至指定的罚款代收机构的专用账户。 医疗保障行政机关在《行政处理决定书》中要求当事人改正违法行为的，在文书中要求的责令改正期间届满之后，再次对当事人整改情况进行复查，使用《责令改正情况复查记录》记载当事人整改情况。 

    当事人逾期不履行行政处罚决定的，使用《督促履行义务催告书》催告其履行，催告后仍不履行义务的，可加处罚款，并采用《行政处罚强制执行申请书》申请人民法院强制执行。
    七、结案阶段
    1. 行政检查
    对于行政检查，检查人员应当认真收集、整理检查资料，将记录检查过程、反映检查结果、证实检查结论的各类文件、数据、资料等归入检查档案。
    2. 行政处罚
    行政处罚决定执行完毕或出现其他应予结案的情形时，办案机构应当在15个工作日内填写《结案审批表》，经医疗保障行政部门负责人批准后，予以结案。应予结案的情形主要包括：（1）行政处罚决定执行完毕的；（2）人民法院裁定终结执行的；（3）案件终止调查的；（4）作出不予行政处罚决定或撤销案件决定，或决定移送公安机关或其他行政机关的；（5）其他应予结案的情形。
    结案后，执法人员应当将案件材料按照档案管理有关规定立卷归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范有序。