为贯彻落实《南昌市人民政府关于落实健康江西行动推进健康南昌建设的实施意见》(洪府发〔2020〕16 号)的部署要求,建立健全健康教育体系,普及健康知识,引导群众建立正确健康观。加强早期干预,形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境,延长健康寿命,为全方位全周期保障人民健康、建设健康南昌奠定坚实基础;结合《关于印发江西省以路径管理推进糖尿病分级诊疗十点工作实施方案的通知》(赣卫药政字〔2016〕4号)和《关于开展糖尿病分级诊疗工作城乡医院对口帮扶的通知》(赣卫药政字〔2016〕5号)文件精神,西湖区卫健委对糖尿病分级诊疗工作进行安排部署,具体工作汇报如下:

一、工作目标:

充分发挥全区内分泌专业技术队伍作用,通过医联体双向转诊行程对口帮扶形式,形成2型糖尿病基层首诊、分级诊疗的局面,与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系,完成2型糖尿病人目标管理任务数7600人,规范管理率达到60%以上的工作目标。

二、工作内容:

一是实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施,将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理,动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。二是合理利用医疗资源,促进医联体基层卫生医疗机构与上级医院紧密合作,实现不同层级医疗机构的功能互补、资源共享,逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式,减少资源浪费。

1、筛查随访管理。对确诊的糖尿病患者进行登记管理,每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次,每年面对面随访至少4次,对约50%的血糖控制不满意的患者增加2次随访。随内容包括:一般检查、健康评估、行为调查干预、血糖检测、用药指导、健康教育等。自我管理。补助标准30元／次,每年每人不超过120元。建立糖尿病患者自我管理小组,指导自我管理小组每年活动5次。补助标准:10元x5次,每人每年50元。

2、健康体检。对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康检查,包括常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断(每年每人补助20元)。开展尿液分析(补助标准9元／人)、血细胞分析(补助标准10元/人)、血糖(空腹或餐后随机,补助标准6元／人次,5次+0. 5x2次))、血脂(总胆固醇、甘油三酯,补助标准10元／人)、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)补助标准20元、肾功能(血清肌酐、血尿素氮、尿酸)补助标准15元、心电图检查(补助标准10元／人)等必要的检查。

3、干预控制。对糖尿病患者通过规范管理进行干预控制,血糖监测1年内连续两个季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以内为控制满意。补助标准为每控制满意1名糖尿病患者补助50元。糖尿病患者规范管理率达到60%以上。合计补助标准不超过350元／人年。

三、实施阶段

本计划于2021年1月1日始,截止于2021年12月31日。对于血糖控制不满意或伴随糖尿病并发症的,基层医疗机构应及时上转;经上级医疗机构处理后病情控制稳定的患者,上级下转后,基层医疗机构应及时接收。通过上下联动,引导患者主动进入糖尿病患者管理路径,促进医患和谐。

西湖区卫健委  

2021年7月8日